Dokumenty do pobrania

Opis Dokument
W przypadku zgłaszania biorcy do transplantacji allogenicznej prosimy o przesłanie tego wniosku z wypełnionymi danymi adresowymi biorcy oraz z podpisem rodzica/opiekuna prawnego/pełnoletniego biorcy pod zgodą na przetwarzanie danych przez POLTRANSPLANT.
Pozostałe pola formularza zostaną wypełnione

Data aktualizacji: 2017-01-14
PDF icon POLTRANSPLANT załącznik nr 2
Formularz dotyczy zarówno biorców posiadających, jak i nieposiadających zgodnego dawcę rodzinnego.
W przypadku tych pierwszych, prosimy także o wypełnienie zgłoszenia 'Dawcy rodzinnego do allo-HSCT'.

Data aktualizacji: 2013-08-18
PDF icon Zgłoszenie biorcy do ALLO-HSCT

Data aktualizacji: 2013-08-18
PDF icon Zgłoszenie dawcy do ALLO-HSCT

Data aktualizacji: 2013-08-18
PDF icon Zgłoszenie biorcy do AUTO-HSCT