Wniosek o przeszukanie rejestrów i dobór dawcy niespokrewnionego (Formularz 2 POTRANSPLANT)

W przypadku zgłaszania biorcy do transplantacji allogenicznej prosimy o przesłanie tego wniosku z wypełnionymi danymi adresowymi ośrodka leczącego oraz z podpisem rodzica/opiekuna prawnego/pełnoletniego biorcy pod zgodą na przetwarzanie danych przez POLTRANSPLANT. Pozostałe pola formularza proszę pozostawić puste! Zostaną wypełnione przez koordynatora ośrodka przeszczepowego.
ZałącznikWielkość
PDF icon POLTRANSPLANT załącznik nr 286.4 KB