Wniosek o przeszukanie rejestrów i dobór dawcy niespokrewnionego (Formularz 2 POTRANSPLANT)

Bardzo prosimy o uważne przeczytanie poniższej instrukcji! W formularzu należy wypełnić WYŁĄCZNIE dane adresowe (imię, nazwisko, PESEL) oraz podpis rodzica/opiekuna prawnego/pełnoletniego biorcy pod ZAZNACZONYMI zgodami. Pozostałe pola formularza proszę pozostawić puste! Zostaną wypełnione przez koordynatora ośrodka przeszczepowego. Prosimy o przesłanie tego formularza faksem (052 585 4756) i POCZTĄ! (wymagany jest oryginał) na poniższy adres: Oddział Transplantacji Szpiku Kostnego Szpital Uniwersytecki nr 1 w Bydgoszczy ul. M. Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz
ZałącznikWielkość
PDF icon POLTRANSPLANT, załącznik nr 2210.6 KB